现病史：患者3年前无明显诱因出现排尿困难，主要表现为夜尿增多，后有排尿困难加重，主要有夜尿增多并伴尿不尽、尿急、尿流变细、尿流中断，不伴尿痛、肉眼血尿，无恶心呕吐等不适，外院诊断为“前列腺增生症”，患者未予重视，未正规治疗。患者2016年11月前来就诊，诊断为“前列腺癌伴骨、淋巴结转移”，为继续化疗再次收住入院。
个人史：有50年以上吸烟史，1包/天，有少量饮酒史。
直肠超声：前列腺体积稍大，实质回声增粗，内外腺分界不清，外腺区可见点状钙化。
全胸腹增强CT：左肾小囊肿；胆囊、胰腺、脾脏、右肾、双肾上腺未见确切异常；腹盆腔未见积液，腹盆腔淋巴结未见增大。
病理活检：超声引导经会阴前列腺穿刺活检12针，穿刺结果提示前列腺癌，Gleason评分：4+4=8分，未显示神经内分泌/小细胞特征。
全身骨显像（2017年5月）：全身骨显影清晰，放射性分布不均匀、不对称。全身多处骨显象见放射性浓聚异常增高灶。
2016年11月28日予患者多西他赛120mg静滴+唑来膦酸5ml静滴+醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg皮下注射治疗，至2017年3月17日停用化疗，继续用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg+唑来膦酸4mg进行内分泌治疗。
2017年5月患者开始阿帕他胺+雄激素剥夺治疗（ADT）治疗，起始治疗后患者前列腺特异抗原（PSA）快速、深度降低，达到持续稳定PSA应答；截至目前患者持续用药已达3年，PSA始终不超过0.01ng/ml。
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图2：化疗+ADT治疗期间患者PSA变化情况 4hp帝国网站管理系统
阿帕他胺+ADT治疗后6个月（2018年1月）患者全身骨显像显示：胸骨、多段脊柱、左侧肩胛骨内侧缘、双侧肋骨、骨盆诸骨（左侧髖臼为著）多发形态不规则放射性浓聚增高灶，符合肿瘤广泛骨转移征象，比较前次检査部分病灶放射性浓聚略减淡；2019年11月复查全身骨显像，比较前次检查无明显变化。
阿帕他胺+ADT治疗随访过程中，患者报告的不良事件包括1级间断性双侧皮肤瘙痒、1级间歇性便秘，从2017年6月治疗起始持续至今，考虑可能与治疗有关，由于程度轻微且可耐受，未进行药物剂量调整或对不良事件特殊处理。
病例提供医生4hp帝国网站管理系统
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李俊教授4hp帝国网站管理系统
泌尿外科博士，副主任医师4hp帝国网站管理系统
德国杜塞尔多夫大学访问学者4hp帝国网站管理系统
疾病擅长：前列腺癌全程管理治疗4hp帝国网站管理系统
研究方向：泌尿系肿瘤治疗、新特药临床试验研究4hp帝国网站管理系统
四川省抗癌协会泌尿男生殖学会青年副主任委员4hp帝国网站管理系统
成都市医学会CRPC前列腺癌学组副组长4hp帝国网站管理系统
四川省老年医学会泌尿外科分会委员4hp帝国网站管理系统
四川省医学会男科学分会青年委员4hp帝国网站管理系统
泌尿外科专业GCP秘书、泌尿外科教学秘书4hp帝国网站管理系统
该例患者为初诊即存在多处骨转移的前列腺癌患者，属我国临床实践中的常见情况，发生远处转移的前列腺癌患者，预后较局限性前列腺癌明显更差，5年生存率仅为约30%，但初诊阶段患者属于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），初始内分泌治疗大多有效。
与传统的联合雄激素阻断治疗（CAB）相比，近年来阿比特龙、阿帕他胺等新型内分泌治疗相继获批用于mHSPC，有效改善了患者预后，其中新一代雄激素受体抑制剂阿帕他胺在TITAN研究中，联合ADT治疗显著延长了患者24个月影像学无进展生存（rPFS）率及总生存（OS）率，全部亚组患者均可显著获益，且治疗后PSA水平快速、深度降低[1,2]。
图5：TITAN研究中阿帕他胺+ADT较安慰剂对照组显著延长rPFS
阿帕他胺+ADT治疗对该例患者体现了临床研究中快速、深度降低PSA水平，实现持久应答，显著延长rPFS的效果，初步疗效有望转化为显著的生存延长，且治疗过程中患者报告的不良事件少，未对治疗产生明显影响。基于良好的疗效和安全性，阿帕他胺+ADT方案已获得国内外多项权威指南推荐，用于低危/高危mHSPC患者的治疗。
国内外权威指南及专家共识均指出，mHSPC的治疗目标为延缓进展至转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC），延长患者生存并减少疾病进展相关并发症。目前在我国等亚洲国家的前列腺癌治疗中，传统的CAB治疗仍为mHSPC阶段患者的主要治疗方式，新型内分泌药物治疗使用相对有限，这可能导致部分高危患者迅速进展至mCRPC阶段，激素敏感时段缩短，从而影响整体预后[3]。
一系列临床III期研究显示，低危/高危mHSPC患者使用阿帕他胺、阿比特龙等新型内分泌治疗药物，联合化疗或ADT的治疗，疗效较单纯CAB或ADT更好，临床医师应基于最新数据，在临床实践中尽量推广该方案的使用。
本次病例中患者较早接受了阿帕他胺+ADT联合治疗，符合国内外指南推荐，是较好的临床选择，PSA持续应答状态接近3年，全身骨显像检查也提示疾病无显著进展，与TITAN研究结果相似，患者有望实现长期生存。
主任医师，博士、教授，博士研究生导师、享受国务院特殊津贴专家、国家卫生部有突出贡献的中青年专家
泌尿外科研究所所长和甘肃省泌尿系疾病临床医学中心主任
中国医师协会男科与性医学专业委员会常委亚洲男科学会常委
近期中国临床肿瘤学会（CSCO）发布了首份前列腺癌诊疗指南，在治疗选择推荐中，阿帕他胺+ADT得到低瘤负荷/高瘤负荷mHSPC患者的双I类推荐（1A类证据），体现了该方案对mHSPC阶段患者显著的临床获益。
除有效延缓病情进展、体现延长患者总生存期的趋势外，阿帕他胺+ADT治疗良好的安全性也是得到国内外指南高度推荐的一大原因。新型内分泌药物治疗显著改善了mHSPC患者的预后，因此需要重视对患者的全程管理、规律随访，对特异性不良事件早发现早处理。
本次病例中患者持续治疗时间超过3年，但仅报告了两种程度轻微的不良事件，无需特殊处理，也未导致停药、剂量调整等对治疗方案产生明显影响的状况，体现阿帕他胺治疗耐受性好，不良事件整体可控。
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参考文献4hp帝国网站管理系统
[1]Chi K N, Agarwal N, Bjartell A, et al. Apalutamide for metastatic, castration-sensitive prostate cancer[J]. New England Journal of Medicine, 2019, 381(1): 13-24.
[2]Chi K N, Saad F, Chowdhury S, et al. Prostate-specific antigen (PSA) kinetics in patients (pts) with advanced prostate cancer treated with apalutamide: Results from the TITAN and SPARTAN studies [J]. Journal of Clinical Oncology, 2020, 38(15_suppl): 5541.
[3]Uemura H, Ye D, Kanesvaran R, et al. United in Fight against prOstate cancer (UFO) registry: first results from a large, multi‐centre, prospective, longitudinal cohort study of advanced prostate cancer in Asia[J]. Bju International, 2020, 125(4): 541-552.
